ועדה רפואית בביטוח לאומי

זומנת לועדה רפואית בביטוח הלאומי? כיצד תוכל להגדיל נכותך? מהם זכויותיך בועדה? מורה נבוכים לנפגע, לשעת צרה. מאת: עו"ד אלי מאור

לאחר שמוגשת תביעה לביטוח הלאומי בגין תאונה או מחלה נשלחת ע"י הביטוח הלאומי בדואר הזמנה להתייצב בפני ועדה רפואית בביטוח הלאומי. לוועדה זו ישנו תפקיד מעין שיפוטי, כשהיא דנה בתביעתו של הנפגע ומכריעה האם לקבל את תביעתו או לדחותה, הכל ע"פ דיני הביטוח הלאומי.

במאמר זה אתן תיאור תמציתי לתפקידי הועדה, כיצד יש להיערך קודם לוועדה ובפני הועדה עצמה ואם חלילה תביעתך נדחית, כיצד יש לנהוג.

בכל מקרה, נוכח מורכבות חלק מההליכים בביטוח הלאומי, הנני ממליץ בכל מקרה ספציפי להיוועץ עם עו"ד המתמחה בתביעות לביטוח הלאומי, עוד קודם הגשת התביעה לנכות וקודם לפני הבדיקה בוועדה הרפואית בביטוח הלאומי. הדבר עשוי לחסוך זמן משמעותי ובעיקר להביא לנפגע תקבולים כספיים משמעותיים לאורך רוב ימי חייו.

מהי ועדה רפואית ?
ועדה רפואית מורכבת מרופא אחד המתמחה בתחום רפואי מסוים, ומזכיר ישיבה, שתפקידו לדאוג לשמירה על זכויותיך ולרשום את דוח הוועדה.
אם התלוננת על מספר מחלות או מספר ליקויים רפואיים ,ייתכן כי תיבדק על ידי מספר רופאים מומחים, וכן אם בעקבות הבדיקה, מתברר שיש צורך בבדיקה נוספת על ידי רופא מומחה אחר, תוזמן לוועדה נוספת או ליותר. את חוות הדעת של הרופאים המומחים שבדקו אותך מעבירים ל"רופא מוסמך" ,הקובע את אחוז הנכות הרפואית שלך מכל המחלות ביחד.

תפקיד הרופא בוועדה הרפואית לקבוע מהן המחלות או הליקויים הרפואיים שאתה סובל מהם ,ולתרגם אותם, בהתאם לרמת החומרה שלהם, לאחוזי נכות רפואית, לפי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי. הספר מכיל 10 פרקים לפי מערכות הגוף השונות, כאשר בגין כל פגימה ופגימה ישנם אחוזי נכות אחרים המדורגים לפי מידת חומרתם.

הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות שלך לפי רשימת המבחנים הרפואיים לדרגות הנכות שבתקנות הביטוח הלאומי. ברשימה מופיע אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי.
לדוגמה: מי שרגלו נקטעה בפרק הירך, יקבע לו הרופא (אורטופד) נכות רפואית בשיעור 80%, לפי סעיף 47 (6) (א) שברשימת המבחנים.

זומנתי לוועדה רפואית, מה עלי לעשות ?
בראש ובראשונה עליך לדאוג כי ברשותך קיימים כל המסמכים הרפואיים או עותקים מהם בטרם כניסתך אל הועדה הרפואית. חשוב לציין כי ישנם מקרים שמסמכים רפואיים שהגשת בצירוף לתביעתך לא ימצאו בתיקך בזמן הועדה ולכן חשוב להצטייד בכל התיעוד הרפואי גם כשאתה עומד בפני והעדה.

כיום ישנו לחץ בלתי רגיל על הועדות הרפואיות נוכח מס' הפונים ולכן על הנפגע לדעת כי משך ההליך מול הועדה הרפואית הוא קצר ביותר, לעיתים לא יותר מ- 5 דקות ולכן רצוי כי הנפגע יאמר את טיעוניו בע"פ בצורה הברורה ביותר והקצרה ביותר, כשהוא נותן הדגשים משמעותיים יותר לבעיותיו העשויות לזכות אותו באחוזי נכות מקסימאליים.

במקרים כאלו מומלץ להסתייע בעו"ד שיכין את תביעתך קודם לכן ויתייצב איתך בפני הועדה ויטען את טיעונך בצורה הטובה ביותר שתביא למקסימום נכות רפואית. קיימים אין ספור "טיפים" כיצד להתנהג בפני ועדה רפואית על מנת לקבל זכאות מקסימאלית, אך טיב הטיפים משתנה לפי סוג טיב ואופי הפגיעה הספציפית. באופן כללי ביותר מומלץ כי לכל טענה בדבר הפגיעה יוצג תיעוד רפואי המאשר את דברי הנפגע, יש להיות מנומס ואדיב בפני הועדה (זכור, גם הרופא לפניך טרוד ועסוק, והיחס שתגלה כלפיו יעזור לו ולך במהלך הבדיקה), בטיעונים בע"פ חשוב לסנן את הטפל ולהותיר את העיקר ועוד.

לשם ההמחשה, אחד הטיפים בין שאר הטיפים שאני ממליץ לקוחות שלי, הוא לעשות מעין "חזרה" אצלי במשרד לפני ההגעה לוועדה הרפואית, ובמהלכה לנסות ולספר את הפרטים החשובים בתוך זמן מוקצב של מקסימום שתי דקות. לאחר כמה תרגולים שכאלה במשרדי, כשאני מתקן את טעויות הנפגע ומעיר לו לגבי פרטים חשובים שלא ציין בפני, בד"כ קל יותר להתמודד עם המטרה האמיתית והיא זכייה בתביעה בביטוח הלאומי.

ערר על החלטת ועדה רפואית
מי שנקבעו לו פחות מאחוזי הנכות הנדרשים לקבלת קצבה, יכול לערער על החלטת הועדה הרפואית בפני ועדה רפואת לעררים של הביטוח הלאומי. את הערר יש למסור לסניף המוסד לביטוח לאומי שאליו הגשת את התביעה, בד"כ תוך 30 יום ממועד קבלת ההודעה הכתובה על החלטת הועדה הרפואית שעליה מערערים.

הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הראשונה להגדילם או להפחיתם. על כן ישנה חשיבות קודם להגשת ערר לוועדה רפואית לעררים, להיוועץ עם עו"ד המתמחה בתחום בדבר סיכויי הערר, האם כדאי להגיש ערר בכלל ואם יש צורך להצטייד בחוות דעת רפואית ספציפית ולצרפה כתמיכה בערר.

דברים אלה חשובים שבעתיים, משאם חלילה נדחית התביעה בפני ועדת עררים אזי הערעור הבא הוא בפני בית הדין האזורי לעבודה אך ורק בשאלה משפטית, שבד"כ מחייבת את המערער לעמוד בפני שופטת בבית הדין האזורי לעבודה ולשכנעה כי נפל פגם משפטי בפעולות ועדת העררים, המחייב לפסול ממצאיה, דבר שאינו קל בכלל.

הכותב: עו"ד אלי מאור מתמחה בדיני נזיקין, רשלנות רפואית, תאונות דרכים ועבודה.

ניתן להפנות שאלות בנושא לעו"ד אלי מאור טל': 5798080 -03, דוא"ל: maor@maor-law.com

* המידע ניתן כשירות לציבור, ואינו מיועד לשמש בשום מקרה כייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם בלבד ונכונותם עלולה להשתנות מעת לעת